様式第27号　氏名・住所変更届出書(第12条関係)
(Ａ4判)
　	
　	加入番号	　	　	
	年金証書番号	　		
　
　
 氏名・住所変更届出書 
　
　　年　　月　　日
　
　(あて先)秋田県知事
　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	
　　　年　　月　　日に	加入者
心身障害者
年金管理者
年金受給権者	の	住所
氏名	を次のとおり変更したので、秋田	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第1項第1号
県心身障害者扶養共済制度条例第20条　第2項第2号　の規定により、届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第3項第1号	
　	　	新	旧	　	
	ふりがな
氏名	　
　	　		
	住所